Ходжа Н. (hojja_nusreddin) wrote,
Ходжа Н.
hojja_nusreddin

Categories:

Бернард Лаун, "Пациенто-центрированная медицина"


Восхваления пациенто-центризма, забота о независимости и свободе больного человека

- риторика "всё для пациента" льется широким потоком из маркетинговых департаментов лечебных учреждений
- но чем больше я слышу эти громогласные восклицания, тем чаще спотыкается мое сердце
- а в моем возрасте аритмия недопустима
- Мой кардиологический опыт подсказывает, что эти экстрасистолы могут быть дурными предвестниками
- Известно, что когда в рыночной экономике какое-нибудь утверждение повторяют слишком часто,
- то в нем следует заподозрить рекламный трюк

В действительности, пациент предстает перед врачом одновременно в 2-х образах:
1. богатым, обаятельным великаном
, которого надо:
- соблазнять процедурами
- осыпать лекарствами
- подвергaть бесконечным анализам
- исследовать его мельчайшие анатомические закоулки
- проверять с помощью магических генетических проб и
- вырывать из "лап смерти" с помощью так наз. "спасительных процедур"
2. и ничтожным, отвратительным лилипутом
, у которого:
- налицо реальные или воображаемые функциональные неполадки его сложнейшей биологической машины,
- но уменьшена до нуля чувствующая и страдающая человеческая личность

Разрешить это противоречие не по силам диалектике Гегеля…

Пациенто-центризм и ресурс времени

В чем важность человеческого общения врача и пациента?

- В чем заключается истинный пациенто-центризм, если считать медицину духовным призванием, а не формой розничной торговли?
- Самое важное, чтобы врач уделял больному столько времени, сколько нужно!
- Время личного общения нельзя заменить ничем:
--- ни короткие, дробленные контакты
--- ни время фельдшеров, заполняющих бланки, которые потом никому нужны,
--- ни время, убитое врачом на стук по клавиатуре, для ввода информации в базу данных
----- это не время, уделяемое больному
----- это не может заменить того, что необходимо для исцеления
----- эти действия делают насмешкой частые декларации о первенстве пациента
- Время - это самое дорогое сокровище!
--- время - это драгоценный подарок, когда мы щедро делимся им с другими
--- время – это цемент, скрепляющий узы доверия
--- время обнажает и позволяет увидеть те социальные и психологические руины прошлого,
--- которые часто в первую очередь и требуют визита к врачу

Экономия времени врача

- в промышленности, экономия времени на производство изделия является признаком эффективности
- Но в клинической медицине положение совсем другое
- Чем короче время контакта врача с больным, тем менее эффективным оказывается весь процесс лечения
- Урезание времени, проведенного с врачом, ведет к экспоненциальному росту человеческих и финансовых затрат
- Чем больше времени затрачивает доктор на выслушивание и на основательное физикальное исследование,
--- в особенности при первоначальном визите,
--- тем больше выигрывают и пациент, и вся система здравоохранения
- Время позволяет профессионалу по призванию одерживать победу над могучим диктатом рынка

Стоимость времени больных в рыночном обществе

- почему в экономике здравоохранения оценивается только стоимость времени тех, кто предоставляет услуги?
- В нескончаемых рассуждениях об "эффективности здравоохранения" упускают из вида стоимость времени больных!
- Если суммировать всё время, которое теряет больной:
--- в процессе прохождения назначенных ему исследований для выяснения диагноза,
--- а также на поиски второго мнения,
- то получится громадная величина!
- Время, затраченное больным:
--- на ожидание в очередях к специалистам
--- на проведение различных исследований
--- на слушание телефонных автоответчиков врачебных офисов
--- на поездки к врачам
- К этому надо добавить время, оторванное больным:
--- от собственной важной и оплаченной работы
--- от воспитания детей
--- плюс, время потраченное и оплаченное бебиситтерам
- А как подсчитать громадные траты времени членов семьи на лечение и уход,
--- которые больницы взваливают на их плечи, при преждевременной выписке больных?
- А значительные психологические стрессы, вызванные этими иррациональными тратами времени больных,
--- подрывающие то самое здоровье, которое наша система здравоохранения призвана сохранять?
- Все эти затраты:
--- стоют пациентам, их семьям и обществу в целом немалых денег
--- создают финансовое бремя как для отдельного человека, так и для экономики страны в целом

Истинный пациенто-центризм резко сократит суммарные расходы на здравоохранение

- а результатом станет также рост числа вылеченных пациентов и
- большее моральное удовлетворение врачей
- (Это будет рассмотрено в следующих эссе)
- но что же такое истинный пациенто-центризм?

Мы должны вернуться к центральной проблеме - времени общения

- Время общения имеет и другие параметры, не только длительность
- Оно имеет непрерывность, глубину и интенсивность
- Непрерывность времени общения нарушается:
--- когда пациента обрывают после одной или двух фраз; или,
--- когда доктору звонят по телефону, или,
--- когда он осматривает сразу нескольких пациентов, или,
--- когда он, собирая анамнез, печатает в то же самое время на компьютере
- Такое поведение врача:
--- обрывает потенциально важные, чреватые открытиями диалоги
----- создавая как бы "отрицательное время"
--- демонстрирует отсутствие врачебной заботы
--- уменьшает способность врача создавать доверие, стимулировать конфиденциальность и, тем самым,
--- затрудняет выяснение того, что на самом деле мучает пациента

Осмотр больного - это акт познания!

- Когда доктор сидит напротив пациента, глядя ему в глаза,
- то такая физическая близость стимулирует также и психологическую близость.
- Таким образом, взаимный обмен информацией становится более интенсивным.
- Доктор удостаивается привилегии услышать то, что скрыто не только от других,
- но возможно даже от самого пациента,
- который иногда не подозревает, что же его тревожит по-настоящему.
- Часто "всезнающий" пациент оказывается в неведении.
- Исцеление всегда связано с актом познания.

Опрос пациента – это не стереотипный допрос
:
- Это динамическое взаимодействие
- Доктор постоянно создает и проверяет гипотезы
- Пациенту что-то не нравится, что-то его привлекает
- он избегает прямого ответа на некоторые вопросы
- все эти пункты требуют дополнительного изучения.
- Пациенто-центризм должен заставить врача совершенствовать исключительно сложное искусство слушания
- Врачу надо развивать способность фокусировать внимание:
--- на нюансах,
--- на раскрытии смысла, скрывающегося в мимолетном молчании,
--- на прочтении сигнала, спрятанного в интонациях,
--- на получении богатого урожая из пауз между словами
--- или из самих слов, произнесенных с задержкой
--- эти паузы могут указывать врачу, где таится истинная проблема.
- Доктор должен стремиться понять целиком всё существо человека, просящего помощи

Пациенто-центризм означает особую чувствительность к немощам преклонного возраста

- Он требует большей эмпатии к суетливому, многословному, забывчивому и бестолковому старику
- Чем более пострадала психика больного, тем больше требуется мягкости от врача:
--- реже прерывать, реже командовать, поменьше спешки.
- Как часто слышал я фразу: «Доктор, я и так уже потратил слишком много вашего драгоценного времени».
- Эти слова – признак истинного врачевания – сплетают человеческие существа,
- как об этом пишет Мартин Бубер в своей книге «Я и Ты».

Отсутствие физикального подробного исследования

- Увы, то, что я испытал сам как пациент,
- и чему я был свидетелем в течение долгой врачебной карьеры
- оказывается совсем другим.
- Многие доктора впервые встречают своего больного уже частично раздетым, в комнате для осмотров.
- (Вспоминаю старую шутку. Два молодых человека, полностью раздетые и только в распашонках, ожидают врача в общем смотровом зале.
--- Один говорит: «Почему меня заставили снять штаны? Я всего лишь вывихнул палец».
--- Второй, озадаченный еще больше, говорит: «А я просто принес бандероль»).
- Доктор неизменно стоит, глядя сверху вниз на лежачего пациента, и,
--- пробегая глазами информацию, собранную помощником,
--- задает несколько стандартных вопросов, касающихся главной жалобы,
--- хотя частенько это не имеет никакого отношения к той проблеме,
--- которая в действительности заботит пациента.
- За последние 5 лет я был госпитализирован 20 раз,
--- но единственное физикальное обследование, которое проводил больничный врач
--- состояло в беглом ощупывании живота, где я испытывал боль.
--- Иногда этому предшествовало прикосновение стетоскопа к грудной клетке,
--- по-видимому для того, чтобы убедиться, что мое сердце ещё бьется.
- Госпиталь, где это происходило, утверждает, что его главным принципом является примат пациента…

Пациенто-центризм требует полного физикального обследования

- a не манипуляций над больным плечом или пальпации болезненного живота
- Мало какая активность врача вызывает такой резонанс у больного
- Часто именно после такого обследования пациент становится психологически готовым обнажить то,
- что его заботит в действительности

Память возвращает меня на 60 лет назад

- годы не уменьшают озноба, которое вызывает это воспоминание.
- Я вижу эту 85-летнюю женщину совершенно отчетливо, как будто это происходит сейчас.
- Несмотря на свой элегантный костюм, она казалась погруженной в глубокий траур.
- Тщательный расспрос не дал ответа на вопрос, почему она вся как бы осыпана пеплом.
- Страдала каждая часть её тела. Почему она не вышла замуж?
- Почему она так уклончиво отвечала на вопросы о своей семье – вещь редкая для аристократии Бостона?
- Почему она так активно участвует в разных благотворительных мероприятиях?
- После дотошного физикального исследования я мягко сжал её предплечье и спросил:
- «Если вы хотите моей помощи, почему вы так скрытны?»
- Не успел я произнести эти слова, как я уже стал раскаиваться в своем нахальстве.
- Она вздрогнула. Она стала похожа на птицу, попавшую в силки. Голова её раскачивалась из стороны в сторону.
- Еле слышным шёпотом она повторила несколько раз с трагической интонацией «Нет, нет, о нет»
- После паузы, которая показалась бесконечной, она произнесла полувопросительно и полу утвердительно:
--- «Значит, вы знаете?»
- Я продолжал молчать, не понимая, что я должен был знать, и совершенно не готовый к тому, что произошло после этого.
- Глядя прямо вперед, фокусировав свой взгляд на какой-то отдаленной точке скорби,
- она поведала мне повесть, которую она скрывала на протяжении почти всей жизни.
Рожденная в добропорядочной аристократической семье Бостона, она в возрасте 19 вступила в связь с мужчиной лет 35.
Её родители категорически были против и предупредили её, что она плохо кончит.
Поняв, что беременна, она устроилась работницей на ферме в Вермонте.
Там она родила и бросила ребенка в заброшенный колодец.
С тех пор она стала незлобивой тихой старой девой.
Никогда и никому до сей поры она не рассказала, что убила своего собственного ребёнка.
Неистовое самобичевание не уменьшало её страданий, не приносило ей сна, не облегчало бремени вины.
И только в этой роковой смотровой комнате она смогла, наконец, исповедаться…

Пациенто-центризм и проблема лекарств

- Пациенто-центризм не ограничивается первоначальными мероприятиями для выяснения диагноза
- Он пронизывает абсолютно все аспекты взаимодействия доктора и пациента.
- В этом и состоит врачебное призвание.
- Пациенто-центризм включает в себя минимализм в назначении лекарств.
- Я убежден, что когда назначают всего 1 лекарство, то доктор знает, чего следует ожидать.
- Когда назначают 2 лекарства, неопределенность выходит на первое место.
- Когда назначают 3 лекарства, у доктора нет ни малейшего представления, как отреагирует на это пациент. -
- Когда же назначают 4 лекарства, то сам господь Бог не знает, что из этого может произойти.

Я всегда поражался количеству побочных реакций на лекарства

- с самого начала моей карьеры, будучи аспирантом д-ра Левайна в госпитале Питера Бентa Бригама в Бостоне,
- Когда к д-ру Левайну поступал новый больной, он сразу отменял все его лекарства
- Вначале я приходил от этого в ужас, ожидая массу неприятностей
- но у подавляющего большинства больных быстро наступало улучшение.

В настоящее время поли-фармакотерапия стала уделом стариков

- В возрасте 65 лет одновременное сосуществование нескольких болезней является новой нормой,
- равно как и визиты к многочисленным специалистам.
- Это неизбежно приводит к образованию лекарственных залежей.
- По моему опыту, речь идет обычно о десяти и более лекарствах.
- Когда у пациента возникает новый симптом, он показывает врачу свою копилку лекарств.
- Доктор оказывается перед дилеммой:
--- Если симптомы связаны с лекарствами, то не так-то легко понять, какое именно средство вызвало это.
--- Загадка усугубляется еще и тем, что одно и то же лекарство как в фирменном изготовлении, так и в виде дженерика может иметь разный размер, форму, цвет и название.
- Если больной блуждает по разным консультантам, то не исключено, что будут многократно назначены идентичные средства
- Чтобы разобраться в этом, требуется талант сыщика и безграничное терпение.

Огромный вред могут причинять даже так наз. лекарства без рецепта

- увы, мне довелось увидеть это на примере своих близких
- У моего отца возникло головокружение
- Он был вынужден прекратить свою работу и отказаться от вождения автомобиля.
- Он обращался к несметному количеству специалистов в Бостоне.
- У него возникла депрессия.
- Больно было смотреть на этого крепкого и интеллектуально здорового человека
- который вдруг стал инвалидом и погрузился в отчаяние.
- Он уверял, что не принимает никаких лекарств или витаминных добавок.
- Однажды моя мать услышала, как я выяснял лекарственный анамнез у больного.
- Она сказала мне: «А как насчет глазных капель?»
- Действительно, 5 лет назад офтальмолог прописал отцу тетрациклиновые капли против воспаления век.
- Вскоре после того, как мы отменили эти капли, инвалидизирующее головокружение исчезло,
--- но психологическая травма осталась…
- После этого урока я всегда требую, чтобы больной, у которого появился новый симптом, приносил на прием абсолютно все свои лекарства,
--- как дженерики, так и запатентованные,
--- а также все пищевые добавки, включая витамины, минералы, глазные капли, даже косметические мази и лосьоны.
- Иногда я нахожу дубликаты, а также лекарства, о которых больной ничего мне не рассказал.
- Нередко это позволяло мне выяснить причину странных и необъяснимых симптомов.

Распространенность побочных эффектов лекарств

- является поразительным уроком моей долгой медицинской практики
- Странно, что я сам на протяжении нескольких лет был жертвой этого феномена
- У меня возникла невропатия, которая выражалась в простреливающих острых болях, иррадиировавших от ягодиц до пальцев ног
- прострелы эти случались почти каждую ночь, нарушая мой обычно крепкий сон.
- Визиты к терапевтам и к невропатологам пользы не принесли.
- Я не принимал никаких новых лекарств, а привычные таблетки я принимал уже более 10 лет.
- Я заподозрил побочное действие какого-то медикамента.
- Наиболее подозрительным показался мне статин, в то время это был популярный тогда липитор
- Учитывая мой уровень холестерина, я уменьшил его прием до 3х раз в неделю
- Каждый терапевт, к которому я обращался, отвергал такое предположение
- Статины обладают низким профилем риска и почти никогда не вызывают невропатическую боль
- Я принимал его многие годы, доза была крошечной
- Хотя это противоречило здравому смыслу, я полностью прекратил липитор
- В 3 дня симптомы исчезли. Впервые за несколько лет я проспал всю ночь без неудобств. Это казалось чудом. -
Будучи всё же ученым – скептиком, я возобновил прием липитора.
- Через 3 дня симптомы вернулись, чтобы затем снова исчезнуть при повторной отмене лекарства.
- (ПРИМЕЧАНИЕ ЛАУНА. Статины обладают репутацией лекарств с необычайно низкой частотой побочных реакций в диапазоне от 1 до 2 процентов, главным образом, неприятные ощущения в мышцах.
--- Эти данные представляются очень надежными, поскольку они основаны на наблюдениях за десятками тысяч больных.
--- Однако, в моей клинике мы обнаружили, что больные, получавшие статины, испытывали побочные эффекты в 20% - 25% случаев.
--- Откуда же такая десятикратная разница?
--- Я могу только высказать предположение: кардиологи в нашей клинике составляют истории болезней очень тщательно.
--- Большинство же так наз. "научных исследований" лекарств основываются на данных, которые собирает вспомогательный техперсонал, заполняя вопросники.
--- Большинство этих "исследований" финансируется фармацевтическими компаниями, которые мало интересуются выявлением потенциальных побочных эффектов их лекарств…)

Неудивительно поэтому, что побочные действия лекарств являются серьезной проблемой для стариков

- которые обычно принимают множество таблеток, витаминов и всевозможных пищевых добавок.
- В конце концов, каждое лекарство является потенциальным ядом.
- Это знали уже в античности. Средневековый алхимик, астролог и врач Парацельс утверждал:
- «Все лекарства являются ядами; нет ни одного из них, которое не было бы ядом»
- Разница между ядом и лекарством состоит лишь в дозе.
- Шекспир в «Ромео и Джульетте» выразил это более поэтически:
--- Брат (монах) Лоренцо ищет средство, которое могло бы погрузить Джульетту в сон, похожий на смерть
--- Встретив цветок лечебного растения, он размышляет:
--- «В его цветах целебный аромат,
--- А в листьях и корнях – сильнейший яд» (пер. Б. Пастернака).

Пациентам со множественными кардиоваскулярными факторами риска

- я никогда не назначал сразу нескольких лекарств
--- но растягивал их назначение на многие недели
--- Самое важное лекарство назначалось первым
--- Несколько недель спустя прибавлялось следующее; и так далее.
- Эта тактика позволяла быстро понять, какой медикамент или их комбинация давали побочные реакции

Пациенто-центризм состоит и в том, чтобы разумно инвестировать время в исследование действия лекарств

- и быстро обнаружить, а еще лучше, минимизировать нежелательные побочные действия лекарств.
- a также предоставление пациенту возможности самому решать, как принимать некоторые лекарства для возвращающихся симптомов
- Пациенты гораздо более информированы о своем телесном и психологическом состоянии, чем самые проницательные клиницисты

Например, больные стенокардией хорошо знают, когда следует принять чудесный нитроглицерин

- чтобы предупредить стеснение в груди.
- Даже для доктора, наделенного мудростью Соломона, невозможна навигация в этих неведомых водах.
- У одного пациента, президента крупной корпорации, возникало длительное загрудинное сжатие, а иногда и обильное потоотделение во время заседаний правления
--- Он рассказал, что если он принимал под язык 2 таблетки нитроглицерина в начале заседания и
--- еще одну, как только брал слово определенный член правления, которого он терпеть не мог, то стенокардия не возникала

Другой пример «самоуправления» относится к использованию мочегонных

- Я никогда не мог понять, почему врачи настойчиво мучают пациентов, которые склонны к отекам.
- Неизменно сильный диуретик, вроде лазикса или торсемида назначают для приема ежедневно.
- Для многих стариков, страдающих недержанием мочи, это нарушает нормальное течение жизни:
--- Если они принимают мочегонное утром, то не могут выйти из дома из-за частого мочеиспускания
--- Если же они принимают его вечером, то страдает их сон, и без того очень чуткий.
- Ежедневный прием мочегонного вызывает дегидратацию у многих,
--- а это, в свою очередь, уменьшает объем циркулирующей крови и
--- снижает давление крови в вертикальном положении.
--- А это увеличивает риск самого опасного осложнения – падения и перелома костей, которого и без уже истончены.
--- Кроме того, чрезмерное использование мочегонных может уменьшить запасы калия и магния в организме,
----- что увеличивает вероятность опасных нарушений сердечного ритма.
- Я всегда начинаю с применения мочегонного один раз в неделю
--- Больной записывает свой вес каждый день
--- Мочегонное он принимает только в том случае, если его вес увеличился на 3 фунта (примерно 1370 грамм – Н.М.)
--- Пациент сам руководит своим мочегонным лечением
--- использование мочегонных при этом уменьшается
--- У меня были пациенты, которые переходили с ежедневного приема мочегонного на один раз в месяц
- Следя за своим весом, больные начинали понимать:
--- что пища с высоким содержанием натрия является ключевым фактором в задержке жидкости в организме
--- что частые приемы пищи вне дома вынуждают их чаще пользоваться мочегонными
- Контроль над причудами собственного организма способствует более уверенной жизни
--- В сущности, контроль над собственной жизнью является ключевым фактором в деле уменьшения частоты сердечных заболеваний, как показывают исследования в Великобритании.

Пациенто-центризм и образ жизни пациента

- Мой тесть говорил: "предпочитаю умереть живым, чем жить мертвецом"
- Я пропагандирую это философское изречение среди своих больных
- Жизнь в тени неизбежной и скорой смерти деградирует и укорачивает жизнь
- Я старался уменьшить число госпитализаций, поскольку они уменьшают ощущение самоконтроля у любого человека
- Я протестовал против повторных визитов к специалистам, не исключая себя!
- Иногда я доходил в этом отношении до крайностей...

Я помню испуганное поведение Г.Т., атлетически сложенного мужчины лет 30 с небольшим

- Он ежемесячно посещал разных кардиологов.
- В его семье действительно были нередкими сердечно-сосудистые заболевания
- Но его единственной жалобой были эпизоды сердцебиения
- Тщательное обследование показало, что у него нет проблем с сердцем
- У него не было факторов риска для возникновения кардиоваскулярных болезней
- Он вел разумный и здоровый образ жизни
- После обследования я не назначил ему повторный осмотр
- Он спросил с тревогой: «Вы не хотите, чтобы я стал вашим постоянным пациентом?»
- Я ответил ему: «Давайте встретимся через 10 лет».
- Г.Т. занервничал и попытался выяснить:
--- неужели его состояние настолько безнадежно?
--- и не означает ли мое предложение встретиться через 10 лет просто деликатным способом отделаться от него? - Я ответил:
--- «У вас нет никаких проблем с сердцем. И не будет в ближайшее 10-летие.
--- Объясните мне, пожалуйста, как я смогу зарабатывать на жизнь, если я буду отказываться от пациентов?»
- Он засмеялся. А я продолжил:
--- «Я хотел бы встречаться с вами почаще, чтобы я смог послать своих 3-х детей в колледж.
--- Но ваше сердце настолько исправно, что моя совесть не позволяет мне использовать страхи здорового человека, который наверняка переживет своих врачей».
- Г.Т. оставил меня в самом приподнятом настроении, и я подумал, что больше я его никогда не увижу...
- Но он вернулся ко мне ровно через 10 лет и гордо объявил: «Я не был ни у одного кардиолога все эти годы!»

Пациенто-центризм требует не перегружать образ жизни всяческим запретами

- Часто они относятся к диете, работе, поездкам, смене работы, выходу на пенсию
- Я советую придерживаться принципа умеренности
- Уже древние греки понимали, что "Πάν μέτρον άριστον / всё хорошо в меру", как здоровый образ жизни
- Другим ключевым элементом является участие в общественной жизни:
--- начиная с семьи и друзей
--- далее приятельские отношения с соседями
--- членство в разных клубах
--- чтение великой литературы
--- игра на музыкальном инструменте
--- участие в мероприятиях на пользу общества
--- Наполненная событиями жизнь - лучший рецепт для продолжительной жизни.

Слово "доктор" происходит от латинского "docere / учить"

- В конце концов, роль доктора подобна роли учителя:
- образовывать и помогать пациенту вести здоровый образ жизни
- пациенто-центризм достигается, когда доктора занимаются своим древним искусством под управлением современной медицинской науки

ПОСТСКРИПТУМ ЛАУНА

- Это эссе посвящается тем врачам, которые всю жизнь борются, чтобы поднять медицину над мертвящим уровнем бизнеса
- и стараются не навредить пациентам безрассудным злоупотреблением технологий

__________________________________________
Оригинал эссе опубликован на персональном сайте автора в 2012 году, когда ему исполнился 81 год.
пер. д-ра Норберта Магазаника
https://vrachirf.ru/concilium/36522.html
___________ БОНУСЫ _______________________________
1. О д-ре Лауне:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%83%D0%BD,_%D0%91%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%B4
2. д-р Лаун, "О врачебной профессии"
- Ч1: https://www.facebook.com/notes/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B0-%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D0%B0/%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%B4-%D0%BB%D0%B0%D1%83%D0%BD-%D0%BE-%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B8-%D1%871/1096171073816293/
- Ч2: https://www.facebook.com/notes/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B0-%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D0%B0/%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%B4-%D0%BB%D0%B0%D1%83%D0%BD-%D0%BE-%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B8%D1%872/1096174863815914/
3. д-р Магазаник, "Что значит, лечить больного, а не болезнь?"
- http://vrachirf.ru/concilium/21939.html
- http://www.doctor-nikolskiy.ru/2016/05/n-a-magazanik-chto-znachit-lechit-bol-nogo-a-ne-bolezn-http-vrachirf-ru-concilium-21939-html
Tags: болезнь, врач, капитализьм, лекарство, медицина, мораль
Subscribe

Posts from This Journal “медицина” Tag

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments